韓国旅客船セウォル号沈没事件からの示唆

韓国旅客船セウォル号沈没事件からの示唆

事故ですが敢えて事件としました。船が沈没に行ったことも多分に人災であり、事故の避難・救済の不手際も殆どが役割責任放棄、ある意味では不正を原因とすると見られるからです。

過積載は日常的、重量検査をやらない、全く出鱈目な管理下で船舶運行が続けられていたことには驚くばかりです。それでも船は今までは役割を果たしていた。ぼろぼろの管理システムでも仕事は出来た訳だ。

ISMSへの示唆

ISMSの観点で見ると、いくつも示唆となるポイントがありますが、最も重要なものは正に「弱点の報告」に関するものです。

管理の仕組みは完璧なものはありません。どれだけ用意周到に準備していても、内部的･外部的変化を免れることはできません。

最後は現場の力。水際の対応力。ここがしっかりしていれば、多くの問題は小事で収まるはずです。

「ビジネスシーンでいつもと違う景色が見えたら要注意」。弱点の報告に関するルールを思い出すべきだ。今回の沈没事件では、弱点の報告は十分可能だった。

（１）朝の8時台の時点で、他所の船からセウォル号を見ていた人が既に変な形に傾いていることを知っていた。船同士のすれ違いで適当な交信があれば気付き情報を入手できたかもしれない。
（２） 同様に、朝の8時台の時点で、乗組員が傾いて歩き難い状況を検知している。恐らく全ての人が傾きを感じていただろうが、客は初めてだからいつもと同じなんだろうと思えば異常には気付かない。しかし乗組員はその違いを分かっていた。沈没して休出されてから漸く報告しているが襲いどころの話ではない。

最初の気付きで点検確認などしていれば、もう少しまともな避難ができただろう。ただ、この無責任な船長とクルーでは結果は同じだったかもしれない。どんな仕組みも行動も、結局はトップの能力が最後は成否をきめてしまう。

弱点の報告を受けても処理する頭がなければ、報告はされなくなる。結局、船長（社長）次第なのだ。

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（認証書発行が仕事と勘違いしている馬鹿な審査機関を利用するとわが身を滅ぼすよ）

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意外と難しい「弱点の報告」！企業文化が邪魔する方法論？

意外と難しい「弱点の報告」！企業文化が邪魔する方法論？

大きい事故の前に、いくつかの小さい事故が起き、小さい事故の前に、いくつかのヒヤリ・ハットが起きる。これ世間の常識。一般論ですから誰でも理解できることですが、実態は如何でしょうか。

1. 大きい事故が起きると、社長がたまらず陣頭指揮を取らざるを得ない。辛いだろうが、カメラと時には罵声を浴びる場に身をさらす。直接、間接に相当の被害が出る。営業も止まってしまう。後手管理もいいところで、場合によっては管理不能に陥る。
2. 小さい事故が起きて手を打つのは普通の会社。こちらもスタンスは後手管理ですね。
3. ヒヤリハットの先手指標で手を打つはエクセレント企業の始まり。

 こんなことは誰も知っていること。問題はどのように先手管理を実現できるかです。

事故の識別：

いろいろなアイデアがあるだろうが、被害額で分けるのは結果指標を使うため、事故当初の識別には向かない。

割と分かりやすいのは、事故が、顧客プロセスに影響するものか、他部門プロセスに影響するものか、自部門内のプロセスに収まっているか、で分けるもの。顧客資産に影響する、他部門資産に影響する、自部門資産にとどまる、で分ける発想も追加していいでしょう。

セキュリティ弱点の報告：

弱点は事故未満だから、収集するのは実はもっと難しい。被害者が発生していないので、即座に騒ぎになる訳でもない。日常的に発生しないので有耶無耶にされることも多い。自分の失敗を打ち明けることになる、または他人の失敗を言いつけることになるので、メンタル的にも抵抗がある。セキュリティの弱点は情報を収集すること自体が難しい。

取り扱いが微妙で難しいものを、事件事故報告書やインシデント報告書の書式で求めるやり方は最低の方法。弱点の報告は無用と宣言しているのと同じレベル。無頓着のきわみ。

先手管理、予防処置の重要ファクターになる弱点の報告は、企業文化（カルチャー）を反映させることも必要で、一概に方法論を示すことには無理がある。参考までにいくつかのアイデアを提示することは可能かもしれない。

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